Недостаточность сердца может развиваться и без перегрузки, без начальной гипертрофии вследствие тяжелого поражения ранее интактного миокарда (энергодинамическая острая недостаточность сердца). Иногда перегрузка и гипертрофия сочетаются с поражением миокарда.

Поэтапное развитие недостаточности сердца характеризуется разными клиническими проявлениями, которые определяются кардиальными и экстракардиальными компенсаторными реакциями, включающимися по мере развития процесса. К кардиальным механизмам относится прежде всего фазовая перестройка систолы желудочков (например, удлинение фазы изгнания способствует повышению ударного объема) . Под влиянием экстракардиальных механизмов снижаются обменные процессы, благодаря чему нагрузка на сердце уменьшается, и хотя сердце работает уже на новом, более низком физиологическом уровне, оно удовлетворяет пониженным требованиям, которые к нему предъявляются, и явные клинические симптомы фактически имеющейся недостаточности отсутствуют. Это состояние следует рассматривать как преднедостаточность сердца.
Для диагноза преднедостаточности сердца имеет значение улучшение под влиянием сердечных гликозидов (повышается сниженный до этого УО и МОК, нормализуются фазовые сдвиги систолы желудочков), Преднедостаточность сердца является состоянием неустойчивого равновесия.